הצהרה על תיקון נזילה

הצהרה על תיקון נזילה*

שם:*

שם משפחה:*

כתובת:*

זיקה לנכס*

נייד:*

טלפון

דוא"ל:*

ת.ז:*

ת.ד:*

מס' מד המים:*

תאריך תחילת הנזילה:*

תאריך תיקון הנזילה:*

הנזילה תוקנה ע"י :*

הצהרת מגיש הבקשה: אני החתום מטה, מצהיר בזאת כי בנכס שפרטיו מופיעים לעיל התגלתה נזילה, וכי היא תוקנה במלואה. לפיכך הנני מבקש לבדוק את בקשתי לזיכוי בגין נזילה בהתאם לכללי המים.

פרטים נוספים:*

צירוף קובץ:

[צרף/י קובץ]

טפסים נוספים מנהלת האתר:

השכרת ציוד טופס לשוכרים עדכון טלפונים לשער הצהרה-נפשות להקצאת מים סיום שכירות הצהרה נפשות הקצאת מים-מארחי מפונים